Pressmeddelande
—
Umeå kommun har gjort en lex Maria-anmälan till IVO efter att två patienter på ett vård- och omsorgsboende under en begränsad period fått varandras läkemedel till följd av en förväxling av apo-dosrullar. Händelsen innebar att patienterna fick fel läkemedel vid tre tillfällen, vilket medförde en risk för allvarlig vårdskada.
Händelsen upptäcktes av en sjuksköterska som omedelbart kontaktade läkare. Patienterna uppvisade symtom på läkemedelspåverkan och följdes därefter med täta kontroller. De båda bedömdes kunna stanna kvar på boendet och var tillbaka i sitt normala tillstånd dagen efter.
Den utredning som genomförts visar att förväxlingen uppstod när apo-dosrullar placerades i fel medicinskåp. Vid de efterföljande läkemedelsutdelningarna följdes inte gällande rutiner för kontroll av patientidentitet, ordinationshandlingar och läkemedelspåsar, vilket gjorde att det dröjde innan felet kunde upptäckas.
Flera åtgärder har redan genomförts, bland annat återtagande av delegeringar i väntan på intern utredning, genomgång av läkemedelsrutiner och förstärkt stöd till ny personal. Planerade och genomförda åtgärder bedöms minska risken för liknande händelser.
– Felaktig läkemedelshantering kan få allvarliga konsekvenser, även om patienterna i detta fall återhämtade sig. Därför har både akuta och långsiktiga åtgärder satts in, och vi ser behov av stärka följsamheten till rutiner för säker läkemedelshantering i hela verksamheten, säger Malin Björnerbäck, biträdande verksamhetschef för hälso- och sjukvården i Umeå kommun.
Om lex Maria
Enligt patientsäkerhetslagen ska personal som utför hälso- och sjukvårdsinsatser rapportera risker och händelser som har lett till eller kunnat leda till en vårdskada för den enskilde.
Händelserna utreds av MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) eller MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering). Syftet är att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet, vilka faktorer som påverkat det samt ge underlag för beslut om vilka åtgärder som ska vidtas i syfte att minska risken att liknande händelser inträffar igen.
Om utredningen visar att vårdskadan är allvarlig eller att det funnits risk för allvarlig vårdskada, ska kommunen anmäla detta till IVO enligt lex Maria. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Umeå kommun också ett pressmeddelande i samband med anmälan.
Mer information
För frågor som handlar om verksamheten:
Malin Björnerbäck
Biträdande verksamhetschef
Hälso- och sjukvård Äldre
090-16 17 82
malin.bjornerback@umea.se
För frågor som handlar om utredningen:
Sofia Lindqvist
Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS
Umeå Kommun
sofia.lindqvist@umea.se
090-16 20 45
———————————————————–
Klicka här – länk till originalinlägget
Källa: Umeå kommun
———————————————————–
